Las personas diabéticas tienen mayores posibilidades de sufrir problemas en sus pies que otras personas. Estos problemas pueden llevar a infecciones muy peligrosas en los pies.
Reconocer y tratar temprano los problemas de los pies puede prevenir complicaciones serias. La enfermedad diabética constituye, uno de los problemas sanitarios de mayor trascendencia, tanto por su extraordinaria frecuencia, como por su enorme repercusión social y económica.
Una de las complicaciones más temidas de esta patología, por lo que afecta a la calidad de vida de los diabéticos, es la aparición de úlceras en los pies.
El abordaje de un problema de salud tan importante, frecuente y de no fácil solución, mejora cuando se constituye un equipo multidisciplinar, ya que en general son varios los profesionales sanitarios implicados en su diagnóstico y tratamiento, del entendimiento y colaboración de todos ellos debe surgir la mejor manera de encauzarlo correctamente.
Se define el Pie Diabético, como una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie.
DESARROLLO DEL PIE DIABETICO. El control de los factores de riesgo del pie diabético desempeña
un papel fundamental en la reducción de la incidencia de esta afección.
A continuación, se expone los distintos factores de riesgos que son proclives a la aparicion del pie diabetico:
-Neuropatia diabética. Es la complicación más frecuente de la diabetes mellitus. -La presencia o no de infección. -La existencia de signos de déficit de circulación. -Deformidades óseas -Antecedentes de exceso de alcohol -Ancianos de más de 70 años
-Tabaquismo. Es un factor de riesgo para la aparición de vasculopatía periférica en pacientes diabéticos. El abandono del hábito tabáquico es la modificación más importante en la conducta de un diabético que va a contribuir a disminuir el riesgo de aparición de enfermedad cardiovascular.
-Hiperglucemia. El control glucémico ha demostrado disminuir la aparición y progresión de las complicaciones microvasculares y neuropáticas (la neuropatía distal es el factor que más contribuye al desarrollo del pie diabético y posterior amputación). Por otro lado, la hiperglucemia produce un aumento de la glicosilación del colágeno, lo que favorece la formación de callos y la disminución de la movilidad de las articulaciones, ambos predictivos de la formación de úlceras.
-Hipertensión. Los pacientes diabéticos que tienen hipertensión tienen 5 veces más riesgo de desarrollar vasculopatía periférica, aunque aún no hay evidencias de que el buen control de la tensión arterial consiga reducir el número de amputaciones.
-Dislipemia. Los trastornos lipídicos asociados a la diabetes (aumento de LDLc, aumento de triglicéridos y disminución de HDLc) se han asociado claramente con el desarrollo de enfermedad vascular periférica.
-Bajo nivel socioeconómico. Los pacientes de clase social más baja tienen un mayor riesgo en la formación de úlceras y posterior amputación. Se piensa que la peor higiene y cuidado de los pies, el retraso en acudir a los servicios sanitarios y un menor apoyo social y familiar pueden condicionar este mayor riesgo.
El examen del pie debe incluir los siguientes apartados:
1. Exploración clínica - Aspecto de la piel: son aspectos a evaluar: la sequedad (anhidrosis); la hiperqueratosis; las callosidades; las deformidades; las fisuras y grietas; las maceraciones interdigitales; el eczema y las dermatitis; la atrofia del tejido celular subcutáneo; el color y tono cutáneos; la ausencia de vello en el dorso del pie, y la turgencia de los plexos venosos dorsales. - Edema: localización, bilateralidad, grado, consistencia. - Onicopatías: onicomicosis, onicogrifosis, onicocriptosis. - Trastornos en la alineación de los dedos: hallux valgus, varus, garra, martillo. - Trastornos estructurales: pie cavo, plano, pronado, supinado; la atrofia de la musculatura intrínseca (p.ej. la subluxación metatarsofalángica). - Temperatura: asimetría de la temperatura plantar percibida con el dorso de la mano.
2. Examen neurológico.
Exploración instrumental
Diapasón graduado de Rydel-Seifferf. - Dispone de unos cursores graduados desde 0 en la base a 8 en la parte superior. Se aplica la base del diapasón sobre la cabeza del primer metatarsal. - Cuando el diapasón vibra, los triángulos en el cursor aparecen dobles. El número más próximo que aparece como punto de intersección de los lados largos de los dos triángulos que vibran en el momento en que el sujeto cesa de percibir la vibración, constituye la medida. - Determinarse 3 veces en cada pie. Las medidas en cada pie se promedian por separado. Los pacientes vulnerables a las ulceraciones serían aquellos en los que la lectura fuese <>
Uso del monofilamento. Procedimiento para la aplicación del filamento: 1. Mostrar el filamento al paciente y tocarle con él en el brazo o la mano para demostrarle que no duele. 2. Realizar el test con el filamento en las áreas indicadas en cada pie.
3. Aplicar el filamento perpendicularmente a la piel, empleando siempre movimientos uniformes
4. Ejercer la presión suficiente para que el filamento se doble.
5. Retirarlo de la piel. No realizar movimientos rápidos. La aproximación, el contacto con la piel y la retirada del filamento no debe durar más de 1_ segundos.
6. No permitir que el filamento se deslice sobre la piel ni hacer contactos reiterados sobre un lugar de test.
7. El paciente responderá "sí" si siente el filamento. Si no responde al contacto en un área concreta del pie, continuar en otro sitio. Cuando se haya completado la secuencia, repetir las áreas donde el paciente no haya indicado que siente el contacto del filamento.
8. Usar una secuencia aleatoria para aplicar el filamento, para evitar que el paciente imagine donde le va a tocar.
9. Indicar con un signo "-" las zonas en las que no ha respondido al contacto con el filamento.
3. Exploración vascular.
Interrogar al enfermo sobre si advierte sintomatología de claudicación intermitente (CI), ésta puede manifestarse en diversos grupos musculares, en función del nivel de afectación troncular: metatarsal, gemelar, glútea o mixta.
a) Exploración clínica. Debe valorar: - Presencia o ausencia de los pulsos tibiales—pedio y tibial posterior—, poplíteo y femoral. - Existencia de soplos a nivel de la arteria femoral común y de la aorta abdominal. - Temperatura y coloración en la cara dorsal y plantar de los pies, valorando su simetría. - Evaluación del riesgo para el pie diabético mediante la medida de la presión arterial sistólica por doppler en brazo y el tobillo. - El índice tensional (IT) es un valor relativo que se calcula mediante la interrelación de las presiones sistólicas registradas en las arterias tibial anterior o tibial posterior a nivel maleolar, y la presión sistólica humeral.
b)Indicaciones • DM Tipo 1 de más de 35 años de edad o con más de 20 años de evolución. • DM Tipo 2 con más de 40 años de edad.
c)Método 1. La PAS se medirá en ambos brazos, utilizando la sonda de Doppler. Debe utilizarse la medida más alta de las dos.
2. Debe mantenerse al paciente en reposo (decúbito supino) al menos 5´antes de la determinación de la PAS.
3. El transductor de Doppler debe colocarse en ángulo de 60° con respecto a la arteria que va a ser testada, para obtener mejor la señal. El test puede realizarse sobre la arteria pedia dorsal o la tibial posterior.
4. El manguito debe ser hinchado al menos 20 mmHg por encima de la PAS obtenida en el brazo, para asegurarse el completo colapso de las arterias pedia y tibial posterior. Se infla para obliterar el pulso tibial posterior y después se deshincha suavemente.
5. La PAS será la obtenida en el punto donde el Doppler detecta el retorno de flujo. El deshinchado debe ser lento (2 mmHg/seg.) para asegurar el punto exacto.
6. Dividir la presión sistólica obtenida en el tobillo por la más alta de las dos PAS obtenidas en el brazo para obtener el índice tobillo/ braquial (ITB)
d) Interpretación de los resultados Calcificación arterial: • La PAS del tobillo es superior a 300 mmHg. • La PAS del tobillo es superior en 75 mmHg a la obtenida en el brazo. • La relación T/B es >1’3.
3. Otros métodos diagnósticos: a. Huella plantar.
PIE NORMAL CÓNCAVO PLANO Consiste en pisar sobre una plancha de goma de látex que lleva en la cara inferior una trama, que se empapa con tinta por medio de un rodillo. Debajo de ella colocaremos una hoja de papel blanco. El paciente debe caminar y pisar sobre la superficie de látex.
Enfermos de riesgo: - Deben de recibir completa información sobre cómo cuidar sus pies. - Remitirlos al ortopeda o podólogo.
Pacientes con signos de insuficiencia vascular: - Remitirlos a un cirujano vascular para su correcta evaluación y tratamiento.
b. Test de esfuerzo En la claudicometría, la velocidad se estandariza entre 4 y 9 km/h y el grado de pendiente de la rampa por donde camina el enfermo, sobre un 12%. Se registra como distancia de CI la recorrida hasta el momento en que éste refiere dolor muscular que le impide seguir realizando el examen. Si éste no es manifestado, la prueba se concluye a los 10 minutos de iniciada.
Según su etiopatogenia, las úlceras o lesiones del pie diabético las podemos clasificar en:
1. Úlcera neuropática.
Ulceración en un punto de presión o deformación del pie, presenta tres localizaciones prevalentes: primer y quinto metatarsiano en sus zonas acras, y calcáneo en su extremo posterior.
Son ulceraciones de forma redondeada, callosidad periulcerosa e indoloras. La perfusión arterial es correcta, con existencia de pulsos tibiales.
2. Úlcera neuro-isquémica Necrosis inicialmente seca y habitualmente de localización latero digital, que suele progresar de forma rápida a húmeda y supurativa si existe infección sobreañadida.
Generalmente los pulsos tibiales están abolidos y existe una neuropatía previa asociada.
3. Pie diabético infectado.
Clínicamente es posible distinguir tres formas, que pueden cursar de forma sucesiva, pero también simultánea:
- Celulitis Superficial: causada por un único germen patógeno gram positivo, que generalmente es el estafilococo aureus o el estreptococo. Puede cursar de forma autolimitada, o progresar a formas más extensas en función de la prevalencia de los factores predisponentes. Infección necrotizante: afecta a tejidos blandos, y es polimicrobiana. Cuando se forman abscesos, el proceso puede extenderse a los compartimentos plantares.
- Osteomielitis: su localización más frecuente es en los 1, 2 y 5 dedos, y puede cursar de forma sintomática, pero no es infrecuente que falten los síntomas y signos inflamatorios.
4. Artropatía neuropática.
Clínicamente se manifiesta por existir fracturas espontáneas que son asintomáticas.
En su fase más avanza o final da lugar a una artropatía global (Charcot), que se define por la existencia de la subluxación plantar del tarso, la pérdida de la concavidad medial del pie causada por el desplazamiento de la articulación calcáneoastragalina, asociada o no a la luxación tarsometatarsal.
Tiene una alta prevalencia de úlcera asociada.
Úlcera en pie con artropatía de Charlot Es esencial para el profesional de enfermería, hacer un correcto diagnóstico diferencial entre las lesiones neuropáticas y las isquémicas, ya que su enfoque terapéutico, será totalmente distinto.
La persona diabética debe evitar los factores que pueden aumentar el riesgo de lesiones vasculares y nerviosas mediante:
· Control de la glucemia, manteniendo correctamente el tratamiento con insulina y/o hipoglucemiantes orales.
· Dieta alimenticia que facilite la estabilidad de los niveles de glucemia en sangre, evite la obesidad y garantice un adecuado aporte de proteínas, vitaminas y minerales al organismo.
· Ejercicio físico que facilita el mantenimiento del peso adecuado, el metabolismo de la glucosa y la correcta circulación sanguínea en los pies.
· Llevar un buen control de la tensión arterial y de los niveles de lípidos en sangre
1.-NEUROPATÍA SENSORIAL-MOTORA Preguntas que podemos hacer a las personas con diabetes antes de la exploración que nos pueden orientar en nuestros hallazgos.
Screening: ¿Tiene hormigueos? ¿Tiene calor en los pies? ¿Y frío? ¿Tiene dolor en los pies? ¿En piernas? ¿En ambos? ¿Le duele más de noche? ¿Le sudan los pies?
Exploración neuropática de los pies -Inspeccionar si son adecuados los zapatos:
-Presencia de deformidades
-Zonas de alta presión. -Úlceras previas. -Uñas. -Sensibilidad vibratoria.
-Sensibilidad dolorosa.
-Sensibilidad térmica.
-Sensibilidad por presión.
-Reflejos Rotulianos y Aquileos. -Uso del monofilamento
-Uso del diapasón.
2.-ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA Para diferenciar los problemas que se pueden producir en el pie por el déficit de riego vascular haremos las siguientes preguntas:
Screening -¿Cuándo camina tiene que pararse? -¿Tiene cifras elevadas de colesterol?, ¿HTA? -¿Fuma? -¿Tiene los pies fríos? -¿Le duelen más en reposo?
Exploración vascular de los pies -Historial de claudicación intermitente o de dolor isquémico en reposo. -Palpación de los pulsos arteriales tibial posterior y dorsal del pie. -Palpación de las pulsaciones poplíteas y femorales si no palpáramos las anteriores. -Blanqueamiento del pie al levantarlo, rubor postural, ulceración, necrosis cutánea o gangrena. -La isquemia crítica puede confundirse con infección debido al eritema local. Frecuencia de exploración según riesgo Sin Neuropatía sensorial (sin riesgo) . . . . . . . . . . . . .1 vez/año Neuropatía sensorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .c/6 meses Neuropatía sensorial, signos enfermedad vascular periférica o deformidades en el pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………………………. . .c/3 meses Úlcera previa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .c/1-3 meses
CLASIFICACIÓN DE WAGNER:
Diagnósticos, NIC y NOC
Diagnósticos NANDA relacionados:
00046 Deterioro de la integridad cutánea 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea 00133 Dolor crónico 00122 Trastorno de la percepción sensorial táctil y visual
Intervenciones NIC relacionadas:
1660 Cuidados de los pies 3660 Cuidados de las heridas 6550 Protección contra las infecciones 6540 Control de infecciones 0200 Fomento del ejercicio 1400 Actuación ante el dolor 2660 Actuación ante la sensibilidad periférica alterada
Objetivos NOC
1103 Curación de la herida por 2ª intención
Actividades: 110301 Granulación 110302 Epitelización 110303 Resolución de la secreción purulenta 110304 Resolución de la secreción serosa 110306 Resolución de la secreción serosanguinolenta 110307 Resolución de eritema cutáneo circundante 110308 Resolución del edema perilesional 110309 Resolución de la piel alterada circundante 110310 Resolución de ampollas cutáneas 110311 Resolución piel macerada 110312 Resolución de necrosis 110314 Resolución de fistulización 110317 Resolución del olor de la herida 110318 Resolución del tamaño de la herida
Usted puede ayudar a evitar los problemas con los pies. Primero, controle los niveles de azúcar en la sangre. También es esencial una buena higiene de los pies.
